(miejscowość, data, godzina)

Burmistrz Wąbrzeźna
Ul. Wolności 18
87-200 Wąbrzeźno

Zawiadomienie o zamiarze zorganizowania 
zgromadzenia publicznego przez osobę fizyczną

I. Organizator:
1. Imię i nazwisko organizatora zgromadzenia:      
2. Numer PESEL/rodzaj i numer dokumentu tożsamości organizatora:      
3. Adres do korespondencji:      
4. Adres poczty elektronicznej:      
5. Numer telefonu kontaktowego:      

II. Przewodniczący (jeżeli wyznaczono):
1. Imię i nazwisko przewodniczącego zgromadzenia:      
2. Numer PESEL/rodzaj i numer dokumentu tożsamości przewodniczącego zgromadzenia      
3. Adres do korespondencji:      
4. Adres poczty elektronicznej:      
5. Numer telefonu kontaktowego:      

III. Zgromadzenie:
1. Cel zgromadzenia (w tym wskazanie spraw publicznych, których ma dotyczyć zgromadzenie):      
2. Data, godzina i miejsce rozpoczęcia zgromadzenia:      
3. Przewidywany czas trwania zgromadzenia:      
4. Przewidywana liczba uczestników:      
5. Trasa przejścia ze wskazaniem miejsca zakończenia zgromadzenia (skreślić, jeśli nie dotyczy):      
6. Środki służące zapewnieniu pokojowego przebiegu zgromadzenia (o ile organizator zgromadzenia je zaplanował):      .

     
(podpis)

Załączniki:
– pisemna zgoda na przyjęcie obowiązków przewodniczącego zgromadzenia w przypadku jego wyznaczenia,
– zdjęcie organizatora zgromadzenia albo przewodniczącego zgromadzenia w przypadku jego wyznaczenia.

Ja niżej podpisany informuję, że wyrażam zgodę na przyjęcie obowiązków przewodniczącego zgromadzenia

Wąbrzeźno, dnia ………….. 

                                                                                         ……………………………………….
     (podpis przewodniczącego)