Wąbrzeźno, dnia..................................…r.

OA.7340.     .2024.AW

BURMISTRZ WĄBRZEŹNA

WNIOSEK

o wydanie zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych
przedsiębiorcy, którego działalność polega na dostarczaniu żywności na imprezy zamknięte organizowane w czasie i miejscu wyznaczonym przez klienta, w oparciu o zawartą z nim umowę

Oznaczenie rodzaju zezwolenia: (zaznaczyć właściwe „X”)

•	„A”  -  do 4,5% zawartości alkoholu oraz na piwo             
•	„B”  -  powyżej 4,5% do 18% zawartości alkoholu (z wyjątkiem piwa) 
•	„C”  -  powyżej 18% zawartości alkoholu     

Oznaczenie przedsiębiorcy: (imię/imiona i nazwisko osoby fizycznej lub nazwa osoby prawnej) 

1) .......................................................................................................................................................

 .......................................................................................................................................................

Adres i siedziba przedsiębiorcy: (adres osoby fizycznej lub siedziba osoby prawnej) 

1) .......................................................................................................................................................

Numer w rejestrze przedsiębiorców w KRS, o ile przedsiębiorca taki numer posiada: ........................

NIP:   1) .....................................     NIP S.C.: ....................................

Pełnomocnik: (imię i nazwisko, adres zamieszkania, nr tel.) 
    
...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

W przypadku ustanowienia pełnomocnika do wniosku należy dołączyć dokument stwierdzający udzielenie pełnomocnictwa oraz dowód uiszczenia opłaty skarbowej, zgodnie z art. 4 ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej.

Wnioskowany termin ważności zezwolenia (maksymalnie 2 lata):  .................................................................

PKD………………………………………………………………………………….

Adres punktu składowania napojów alkoholowych (magazynu dystrybucyjnego):

...........................................................................................................................................................

         .................................................................................................
 
                                                               Czytelny podpis(y) i pieczęć imienna przedsiębiorcy(ów) lub pełnomocnika(ów)*

* W przypadku prowadzenia działalności na podstawie umowy spółki cywilnej – podpisy wszystkich wspólników.

Dane nieobowiązkowe*
Numer telefonu kontaktowego* .....................................Adres email*..................................................
Adres do doręczeń* ..............................................................................................................................................
„*” – Dane nieobowiązkowe - wnioskodawca nie musi ich podawać, choć ich podanie może ułatwić
kontakt z wnioskodawcą w celu rozpatrzenia wniosku i załatwienia sprawy.

OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Burmistrza Wąbrzeźna moich danych osobowych
w zakresie: numer telefonu kontaktowego, adres e-mail, adres do doręczeń,
w celu:
□ przekazywania przez Urząd istotnych informacji związanych z prowadzonym postępowaniem
□ przekazywania przez Urząd istotnych informacji dotyczących działalności przedsiębiorcy
związanej ze sprzedażą napojów alkoholowych.
Zgody udzielam na podstawie art. 6 ust. 1 lit a RODO1, który dotyczy przetwarzania danych
osobowych na podstawie dobrowolnej zgody.
...................................................................................................
(podpis(y) przedsiębiorcy(ów) lub osoby upoważnionej)

1 Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu tych danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE

INFORMACJA DOTYCZĄCA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH
Zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) z dnia 27.04.2016 r.:(art. 13 ust. 1) :
Administrator Danych Osobowych (ADO)	Administratorem Pana/Pani danych osobowych jest Gmina Miasto Wąbrzeźno, 
ul. Wolności 18, 87-200 Wąbrzeźno, reprezentowana przez Burmistrza Miasta.		
			
Inspektor Ochrony Danych	Wyznaczyliśmy Inspektora Ochrony Danych. Inpektor to Osoba, z którą może się Pan/Pani kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania Pana/Pani danych osobowych oraz korzystania z przysługujących Panu/Pani praw związanych z przetwarzaniem danych. Kontakt: iod@wabrzezno.com.	 	
Cele przetwarzania Pana/Pani danych osobowych	Będziemy przetwarzać Pana/Pani dane osobowe aby:
· przeprowadzić postępowania związane z zezwoleniami na sprzedaż napojów  alkoholowych przez organ zezwalający w Gminie Miasto Wąbrzeźno,
· przeprowadzić postępowania w zakresie kontroli przestrzegania zasad i warunków korzystania z zezwoleń,
· przeprowadzić weryfikację danych zawartych w oświadczeniach o wartości sprzedaży napojów alkoholowych,
· wydać decyzję (zezwolenie)/duplikat decyzji (zezwolenia) na sprzedaż napojów alkoholowych,	 	
Podstawa prawna przetwarzania Pana/Pani danych osobowych	Będziemy przetwarzać Pana/Pani dane osobowe na podstawie przepisów prawa, tj. ustawy z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi  (Dz. U. z 2019 r. poz. 2277 z późn. zm.) z późn. zm.) i ustawy z dnia 14 czerwca 1960. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2021 r. poz. 735 z późn. zm.).	 	
Okres przechowywania Pana/Pani danych osobowych	Będziemy przechowywać Pana/Pani dane osobowe nie dłużej niż do końca okresu wynikającego z kategorii archiwalnej (3 lata). Bieg okresu archiwizacyjnego rozpoczyna się ze styczniem następnego roku po zakończeniu Pana/Pani sprawy, końca ważności zezwolenia. W przypadku wydania decyzji odmownej i wniesienia przez Pana/Panią odwołania, a następnie skargi do sądu administracyjnego, bieg okresu archiwizacyjnego rozpoczyna się wraz z zakończeniem postępowania sądowo-administracyjnego prawomocnym wyrokiem.
Zgodnie z zapisami w przepisach ustawy z 14.07.1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach oraz Rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z 18.01.2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych (zgodnie z symbolem klasyfikacyjnym i wydanym numerem pisma).	 	
Odbiorcy Pana/Pani danych osobowych	Pana/Pani dane będą lub mogą być udostępnione:
a)	podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa (m.in. organy kontroli i ścigania)
b)	osobom i podmiotom pisemnie upoważnionym przez Administratora;
c)	usługodawcom wykonującym zadania na zlecenie Administratora w ramach świadczenia usług m.in. podmioty świadczące usługi doradztwa prawnego, podmiot obsługujący korespondencję, podmiot wykonujący usługę hostingu poczty i stron internetowych, podmioty świadczące usługi techniczno-technologiczne w tym IT, podmioty obsługujące i dostarczające dziedzinowe oprogramowanie informatyczne, podmioty obsługujące audyty u Administratora.	 	
Pana/Pani prawa związane z przetwarzaniem danych osobowych	Przysługują Panu/Pani następujące prawa związane z przetwarzaniem danych osobowych:
1.	prawo dostępu do treści swoich danych osobowych;
2.	prawo do żądania sprostowania danych osobowych – gdy dane są nieprawidłowe lub niekompletne;
3.	prawo do żądania usunięcia danych osobowych (tzw. prawo do bycia zapomnianym), prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania (jeżeli przetwarzanie odbywa się na podstawie zgody) w przypadku, gdy podstawą przetwarzania jest zgoda i nie ma innej podstawy prawnej przetwarzania danych. Cofnięcie to nie ma wpływu na zgodność przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem, z obowiązującym prawem;
4.	prawo do żądania ograniczenia przetwarzania danych osobowych;
5.	prawo do przenoszenia danych;
6.	prawo sprzeciwu wobec przetwarzania danych;
7.	prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych, tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pan/Pani, że przetwarzanie danych osobowych Pana/Panią dotyczących narusza przepisy o ochronie danych osobowych.
Powyższe prawa przysługują w granicach określonych w przepisach prawa. Aby dowiedzieć się więcej i skorzystać z powyższych praw, skontaktuj się z Inspektorem Ochrony Danych: iod@wabrzezno.com lub w siedzibie Administratora – ul. Wolności 18, 87-200 Wąbrzeźno.	 	
Obowiązek podania danych	Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest obowiązkowe, w sytuacji gdy przesłankę przetwarzania danych osobowych stanowi przepis prawa lub zawarta między stronami umowa.		
Przekazania do państw trzecich/organizacji międzynarodowych	Administrator nie zamierza przekazywać Pana/Pani danych osobowych do państw trzecich/organizacji międzynarodowych.	 	
Przetwarzanie w sposób zautomatyzowany 
w tym również w formie profilowania	Administrator nie zamierza przetwarzać Pana/Pani danych osoboywch w sposób zautomatyzowany, w tym również w formie profilowania.	 	

…....................................................................................
(podpis osoby/ osób ubiegającej/ ych się o zezwolenie)